ТАЛОН зняття з реєстрації місця проживання в Україні

Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. № 985

Розмір 120 х 105 міліметрів

Форма № 4

ТАЛОН
зняття з реєстрації місця проживання в Україні

Номер талона

1. Прізвище __________________________________________________________

2. Ім¢я _______________________________________________________________

3. По батькові ________________________________________________________

4. Дата народження _____ ____________________ _______ р.

_______________________________________

5. Місце

_______________________________________

народження

__________ ____________________________

_______________________________________

6. Стать:

чоловіча – 1

жіноча – 2

7. Громадянство
(підданство)

_______________________________________

8. Реєстрація попе-

_______________________________________

реднього місця

проживання

за адресою

__________ ____________________________

_______________________________________

9. Куди вибуває

________________________________________

Зворотний бік

10. Тип, серія і		___________________________________________________________________________
номер паспортного документа, дата і орган, що його видав		___________________________________________________________________________

		__________________________________________________________________________________

		__________________________________________________________________________________
11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку) _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом з особою, на яку оформляється
талон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):

Прізвище, ім’я та по батькові	Стать	Дата народження	Країна народження
1) _________________________	чоловіча –1
___________________________	жіноча – 2
2) _________________________	чоловіча –1
___________________________	жіноча – 2
3) _________________________	чоловіча –1
___________________________	жіноча – 2
4) _________________________	чоловіча – 1
	жіноча – 2

13. Талон оформлено ____ ___________________________ 200 __ р.
_________________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
18. З реєстрації знято _____ ___________________________ 200 __ р.
___________________________________________________ (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

_________________________________________________________________________________________________________

(відмітки про реєстрацію місця перебування особи

__________________________________________________________________________________________________________
після зняття з реєстрації місця проживання)

________________

Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу державної статистики.

____________________

Файли що додаються:

ТАЛОН зняття з реєстрації місця проживання в Україні