Зразок
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. № 985
_________________________________
(найменування органу реєстрації)
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання
Я,
___________________________________________________________
(прізвище,
ім’я, по батькові)
_________________________________________________________________
(дата і місце народження)
_________________________________________________________________
(громадянство / підданство)
_________________________________________________________________,
прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання
моєї дитини (зайве закреслити)
_________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по
батькові дитини)
_________________________________________________________________
(дата і місце народження)
_________________________________________________________________
(громадянство / підданство)
за адресою
_________________________________________________________________
(найменування
адміністративно-територіальної одиниці)
вул.
____________________________, буд. ______, корп. _____, кв. _____.
Паспортний документ______________________________________________
(серія, номер, дата видачі,
_________________________________________________________________
найменування органу, який його
видав)
_________________________________________________________________
_____ _______________20____ р.
________________________
(підпис заявника)
________________
Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку, подають заяву
особисто.
Зворотний бік
Підставою
для реєстрації місця проживання заявника/його неповнолітньої дитини за
зазначеною адресою є____________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму
_________________________________________________________________
(піднайму, оренди) або інші
документи)
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Згода
власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів
його сім’ї на реєстрацію місця проживання заявника у разі відсутності
документів, зазначених як підстава для реєстрації*
_____________________________________________
(згоден/ не згоден)
________________________________________ ____
____________20__ р.
(ініціали та
прізвище, підпис)
Заяву прийняв,
документи перевірив **_______________________________
(посада
та найменування органу)
_________________________________________________________________
(ініціали та прізвище, підпис)
МП
____
____________20__ р.
Місце
проживання заявника/його неповнолітньої дитини (зайве закреслити) зареєстровано
_________________________________________________________________
(найменування
органу, що здійснив реєстрацію)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________
(посада, ініціали та прізвище,
підпис)
____ _________20__ р.
Службові відмітки
_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________
*підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених
органів, наймача та членів його сім’ї не потрібен у разі вселення до батьків їх
неповнолітніх дітей.
** заява
береться на облік і передається до органу реєстрації у
5-денний строк.
Файли що додаються:
ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання