Категорія земель

Площа, кв. метрів
(в населених пунктах), гектарів (за межами населених пунктів)

Нормативна грошова оцінка земельної ділянки  на _____________,
 (дата)
гривень

Ставка земельного податку, встановлена Законом України "Про плату за землю", відсотків нормативної грошової оцінки земельної ділянки 

Добуток коефіцієнтів індексації грошової оцінки земельної ділянки за попередні роки

Прийнятий для розрахунку розміру орендної плати, відсотків нормативної грошової оцінки  земельної ділянки

Розмір земельного податку, гривень

Розмір
орендної плати, гривень

У межах

(назва населеного пункту)

Разом

За межами

(назва населеного пункту)

Разом

Усього

Орендодавець          

МП

___________________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали та прізвище)

Орендар                 

МП
(за наявності печатки)

___________________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали та прізвище)