• In English

  • Додаток 4
    до постанови Кабінету Міністрів України
    від 17 травня 2006 р. № 682

    ЗАЯВА
    про видачу дубліката ліцензії

    Заявник_________________________________________________________

    (найменування суб'єкта господарювання — юридичної особи із зазначенням організаційно-правової форми)

    ____________________________________________________________
                                (місцезнаходження суб’єкта господарювання)
     ____________________________________________________________

    (прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

    ідентифікаційний код суб’єкта господарювання _______________________

    банківські реквізити ____________________________________________
                          (номер поточного рахунка в банку, назва установи банку, її код (МФО)

    на підставі рішення від ___ ___________ 200_ р. № ________________

    одержав ліцензію серія _____ № _____, видану ___ _________ 200_ р.

    на право провадження __________________________________________
                                                      (вид господарської діяльності (повністю або частково)

    ____________________________________________________________,
                                    

    строк дії ліцензії з ______________ 200_ р. по _____________ 200_ р.,

    просить видати дублікат ліцензії у зв’язку з _________________________

    ____________________________________________________________
     (зазначити причину)

    ____________________________________________________________

    ____________________________________________________________

     

    Не придатна для користування ліцензія та документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії, додаються.

     

    ____________________               ______________    ____________________
    (керівник суб’єкта господарювання)           (підпис)                (ініціали та прізвище)

    ___ ___________ 200_ р.

    ________________