Додаток 4
до постанови Кабінету Міністрів України
від 17 травня 2006 р. № 682
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
(найменування суб'єкта господарювання — юридичної
особи із зазначенням організаційно-правової форми)
____________________________________________________________
(місцезнаходження суб’єкта господарювання)
____________________________________________________________
(прізвище,
ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
ідентифікаційний код суб’єкта
господарювання _______________________
банківські реквізити
____________________________________________
(номер поточного
рахунка в банку, назва установи банку, її код (МФО)
на підставі рішення від ___
___________ 200_ р. № ________________
одержав ліцензію серія _____ №
_____, видану ___ _________ 200_ р.
на право провадження
__________________________________________
(вид господарської діяльності (повністю або частково)
____________________________________________________________,
строк дії ліцензії з
______________ 200_ р. по _____________ 200_ р.,
просить видати дублікат ліцензії
у зв’язку з _________________________
____________________________________________________________
(зазначити причину)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Не придатна для користування
ліцензія та документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката
ліцензії, додаються.
____________________ ______________ ____________________
(керівник суб’єкта господарювання)
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ___________ 200_ р.
________________
Файли що додаються:
ЗАЯВА про видачу дубліката ліцензії