Додаток 4
до постанови Кабінету Міністрів України
від 17 травня 2006 р. № 682

ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії

Заявник_________________________________________________________

(найменування суб'єкта господарювання — юридичної особи із зазначенням організаційно-правової форми)

____________________________________________________________
                            (місцезнаходження суб’єкта господарювання)
 ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

ідентифікаційний код суб’єкта господарювання _______________________

банківські реквізити ____________________________________________
                      (номер поточного рахунка в банку, назва установи банку, її код (МФО)

на підставі рішення від ___ ___________ 200_ р. № ________________

одержав ліцензію серія _____ № _____, видану ___ _________ 200_ р.

на право провадження __________________________________________
                                                  (вид господарської діяльності (повністю або частково)

____________________________________________________________,
                                

строк дії ліцензії з ______________ 200_ р. по _____________ 200_ р.,

просить видати дублікат ліцензії у зв’язку з _________________________

____________________________________________________________
 (зазначити причину)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Не придатна для користування ліцензія та документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії, додаються.

____________________               ______________    ____________________
(керівник суб’єкта господарювання)           (підпис)                (ініціали та прізвище)

___ ___________ 200_ р.

________________