• In English

  • Додаток 3
    до постанови Кабінету Міністрів України
    від 17 травня 2006 р. № 682

    ЗАЯВА
    про видачу копії ліцензії

    Заявник___________________________________________________________

      (найменування суб’єкта господарювання — юридичної особи із зазначенням організаційно-  

    правової форми) ______________________________________________________________
                                           (місцезнаходження суб’єкта господарювання

    ______________________________________________________________
                     (посада, прізвище, ім’я та по батькові керівника суб’єкта господарювання)

    телефон ______________ телефакс __________   _____________________
                                                                                                   (електронна пошта)

    ідентифікаційний код суб’єкта господарювання _________________________

    банківські реквізити______________________________________________
                               (номер поточного рахунку в банку, найменування установи банку, її код (МФО)

    на підставі рішення від _____________________ 200_ р. № ____________

    одержав ліцензію серія _______ № _______,  видану _____________ 200_ р.

    на право провадження ____________________________________________
                                                    (вид господарської діяльності (повністю або частково)

    ______________________________________________________________,
                                       

    строк дії ліцензії з  ______________ 200_ р. по ____________ 200_ р.,

    просить видати копію ліцензії у зв’язку з _____________________________
                                                                                                   (зазначити причину)

    ______________________________________________________________
              (найменування новостворених філій чи інших відокремлених підрозділів ______________________________________________________________
                                   місцезнаходження, телефон, телефакс, електронна пошта)
    ______________________________________________________________


    До заяви додаються такі документи ____________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

     

    ____________________                      ______________     ______________________
    (керівник суб’єкта господарювання)              (підпис)                    (ініціали та прізвище)

    ___ ____________ 200_ р.

                    

    ___________________