(найменування виконавчого комітету міської ради міста

обласного значення або районної, районної у мм. Києві

та Севастополі держадміністрації)

(ім’я, по батькові та прізвище адміністратора)

Відповідно до статті 7 Закону України “Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності” прошу видати ___________________________________
                                                     (у давальному відмінку повне найменування

юридичної особи або ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи-підприємця)

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших  обов'язкових  платежів)

(ім’я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)

(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи-підприємця)

(телефон)

(телефакс)

(фактичне місцезнаходження)

(телефон)

(телефакс)

(назва документа (документів) дозвільного характеру)

____  ____________ 200_ р.

_________________________

____  ____________ 200_ р.

(підпис суб’єкта господарювання або уповноваженої особи)

            ___________________ 200_ р.       реєстраційний номер ___________
         (дата надходження заяви)

            __________________                 __________________________________

                       (підпис)                               (ініціали та прізвище адміністратора)