УКРАЇНА

П О С В І Д Ч Е Н Н Я
ЗАКОРДОННОГО УКРАЇНЦЯ

ПОСВІДЧЕННЯ серія___ №_______

                   __________________
                          (прізвище)

                        ___________________
                         (ім’я, імена)

 ___________________
   (дата і місце народження)

___________________

МП

Громадянство ___________________
                   (наявність статусу особи без _______________________________
             громадянства)

Країна постійного проживання ____ _______________________________

Цей документ підтверджує факт надання особі статусу закордонного українця

Дата видачі ___________________

Строк дії _____________________

        Голова
Національної комісії  ___________
                                           (підпис)

МП